Reacciones cutáneas en el paciente pediátrico y el rol de la piel como elemento de barrera

La piel de los niños tiene una serie de características que la diferencian de la del adulto, tanto desde un punto de vista cualitativo como en lo que respecta a su conformación estructural ^{1 – 4} (Tabla 1 y Figura 1 [3]).

En ese sentido, para los seres humanos el rol principal de la piel es proveer una barrera que prevenga eventos como la infección, la pérdida de agua del cuerpo y la penetración de elementos irritantes y/o de alérgenos^{3, 5}, pero la barrera epidérmica en los niños está menos desarrollada que en los adultos^{3, 4, 6}. Se ha llamado la atención sobre la necesidad de aumentar el reconocimiento sobre el papel de barrera de la piel tanto en el sentido físico como inmunológico, así como la vulnerabilidad en las etapas tempranas de la vida en función de su inmadurez³. Elementos como la integridad de la piel y el balance de su pH son cruciales para lograr las funciones de barrera de la piel de forma exitosa⁵.

Como muchas otras estructuras del organismo humano, la piel también refleja un proceso de maduración desde el nacimiento hasta alcanzar una composición histológica más definitiva, que se va a mantener relativamente estable a lo largo de los años hasta la adultez^{4, 6}.

Si bien el estrato córneo (SC) ya está presente al momento del nacimiento, es delgado y luego como parte de las adaptaciones al medio extrauterino, con el paso de los meses a lo largo de la infancia va ganando espesor, cambia su capacidad de hidratación y de acidificación³. En los niños el SC y la epidermis suprapapilar son en promedio 30% y 20% más delgados, respectivamente. Igualmente, comparada con la piel de los adultos, sus corneocitos y sus queratinocitos son más pequeños⁴. En función de esta inmadurez, se considera de fundamental importancia prestar mucha atención a la implementación de rutinas adecuadas del cuidado de la piel como factor preventivo para los problemas dermatológicos de la infancia^{5, 6}. Una limitante reconocida en este campo es la escasez de evidencia robusta en lo que respecta a publicaciones relacionadas con el cuidado de la piel del paciente pediátrico⁵.

En la otra dirección, el contenido hídrico de la piel influye sobre la función de barrera de ésta al regular la actividad de enzimas hidrolíticas involucradas en la maduración del estrato córneo y la descamación de los corneocitos⁴. Otros factores que determinan la homeostasis de la barrera de la piel y la integridad del estrato córneo son el pH cutáneo y la concentración de calcio⁴. Por otro lado, factores externos que influyen sobre los elementos mencionados (particularmente por acción de aceleración o ralentización en el recambio / descamación de corneocitos) son los cambios en el pH dérmico local y, desde el punto de vista ambiental, la humedad y temperatura⁴.

Dado que la humedad de la piel es un factor que interviene en la transferencia de elementos potencialmente tóxicos⁷, es importante tener en cuenta las diferencias en este aspecto entre la piel de los adultos y la de los niños. Bajo condiciones fisiológicas, la piel de los niños está mejor hidratada que las de los adultos⁴. Estudios espectroscópicos confocales de tipo Raman realizados in vivo han mostrado que los bebés y niños pequeños (hasta los 33 meses) en efecto tienen un mayor contenido de agua en todo el estrato córneo de la piel (SC) en comparación con los adultos³.

Esto se observa aún a pesar de que los niños tienen una menor concentración de factores humectantes naturales. Características de la piel del niño, como su capacitancia, la pérdida y absorción transepidérmica de agua han mostrado valores consistentemente más altos a lo largo del primer año de vida, al comparar a los bebés con niños mayores (hasta 4 años de edad) y en particular al compararlo con los adultos³. Ocurre igual con la absorción percutánea de elementos como los productos de higiene y protección corporal que es mayor en los niños que en los adultos^{3, 4}.

Las manifestaciones exantemáticas en pediatría pueden ser de diversos tipos, así como tener etiologías variadas. Más allá de los factores etiopatogénicos de tipo microbiológico (es decir los exantemas de origen viral y bacteriano) que son las causas más comunes de exantemas en la infancia⁸, también los puede haber derivados de factores de tipo exposicional⁵. En la dermatitis de contacto, por ejemplo, el paciente presenta la reacción cutánea puntualmente frente a elementos de origen externo, mientras que en el eczema atópico o dermatitis atópica (AD) los factores externos (como jabones o detergentes fuertes) estarán interaccionando con otros elementos de tipo intrínseco (variantes en genes relacionados)⁵. Es así como numerosos productos de consumo masivo (incluyendo los relacionados con hábitos de higiene diaria) han sido identificados como elementos relevantes para el desarrollo de dermatitis de contacto⁷ en individuos susceptibles.

De acuerdo con el tiempo de exposición dérmica que generan, los productos de aseo corporal se pueden subdividir en aquellos que son para dejar aplicados (cremas o lociones, por ejemplo) y aquellos que son para lavar luego de ser aplicados (por ejemplo, baños líquidos, enjuagues o champú), que involucran tiempo mucho más reducido de exposición a sus componentes. Los productos con los niveles de exposición dérmica más altos son los de dejar aplicados, con un promedio de 8 g/d–1 para las cremas y lociones corporales⁷.

Manifestaciones clínicas como la dermatitis de contacto alérgica sistémica evidencian el paso de alérgenos (por ejemplo elementos químicos contenidos en productos de higiene) al torrente sanguíneo desde la piel y/o las mucosas (por ingestión o inhalación) con posterior sensibilización entre otras de linfocitos T de memoria a nivel cutáneo, generando una reacción de tipo eccematoso⁷. Aunque los mecanismos que median los efectos sistémicos tras la absorción dérmica no han sido todavía comprendidos del todo para la mayoría de los productos químicos⁷, incluyendo los contenidos en los productos de cuidado e higiene⁹, los últimos años han mostrado interesantes avances en ese aspecto. Recientemente se llevó a cabo una investigación en la que se logró determinar cómo diversos componentes químicos comúnmente hallados en muchos productos de cuidado personal tienen la posibilidad de gatillar de forma directa una reacción en las células T, mediada en este caso por la proteína CD1a (expresada en células del sistema inmune del estrato córneo de la piel)⁹.

Un mecanismo ampliamente reconocido que media las reacciones alérgicas es el reconocimiento de fracciones peptídicas o de proteínas por parte de los LT. Sin embargo, un hallazgo muy significativo de esta investigación fue que los LT pueden ser activados no solamente a partir de este tipo de moléculas más complejas, sino también a partir de otras que anteriormente se han considerado muy pequeñas y/o carentes de los grupos químicos necesarios para inducir alergias, retando así el paradigma existente⁹.

Por ejemplo, se evidenció a través de cristalografía de rayos X como el farnesol, un compuesto usado con frecuencia como fragancia en los productos de cuidado personal, penetra profundamente hundiéndose en el interior de CD1a cuya estructura es similar a la de túnel. Este proceso involucra el desplazamiento de las moléculas de lípidos más grandes que generalmente se encuentran a ese nivel. Cuando se encuentran en su disposición normal, estos lípidos sobresalen en la superficie de la proteína CD1a. Los autores mencionan que estos hallazgos explicarían cómo químicos comunes en los productos de cuidado personal pueden activar directamente a los LT⁹.

Otra de las sustancias químicas contenidas en productos de cuidado personal, capaces de inducir una reacción inmunológica fue el bálsamo de Perú, usado en cosméticos y crema de dientes. Análisis más detallados durante la investigación revelaron que elementos químicos como el Benzil benzoato y el Benzil cinnamato, contenidos en este aceite vegetal fueron los responsables de estimular a los LT⁹.

En función de las características mencionadas y teniendo en cuenta que una piel excesivamente seca puede y suele conducir a disrupción de la barrera cutánea (e incluso a infecciones), uno de los objetivos primordiales de la loción humectante para bebé es conservar, proteger y mejorar esta función de barrera en la piel del bebé. Al suministrar agua y lípidos al estrato córneo mediante su acción emoliente, crea una barrera protectora en la piel del bebé que busca limitar la pérdida de agua desde la misma. De hecho, ya desde hace algunos años se ha recomendado dentro de las rutina de limpieza de los niños la aplicación de emolientes para mejorar y mantener la barrera de la piel^{2, 4, 10}. Adicionalmente, en la actualidad ya se han publicado estudios clínicos que avalan la superioridad de la asociación de productos de limpieza en comparación con el agua sola (en ese caso enjuague líquido suave para bebés + loción vs. agua + loción vs. solo agua) en términos del estado de la piel de lactantes menores (0 a 6 meses)⁶.

Los productos de cuidado del bebé humectantes son agentes de uso local con capacidad hidratante que incrementan el contenido hídrico del SC, generando una piel que se siente y se ve más suave. Los ingredientes clave en este tipo de producto son:

Emulsificantes: son ingredientes de distintos orígenes que ayudan a crear una capa protectora que disminuye la tasa a la que la piel pierde agua, además de propiciar el medio tensoactivo que mantiene estable a la emulsión, brindándole sus principales propiedades sensoriales. Por ejemplo: Isopropil Pamitato, Alcohol Cetílico, Cetilfosfato de Potasio, etc.

Hidratantes: son compuestos higroscópicos que penetran en la piel y se rodean de agua, incrementando la concentración de humedad en ella. Ejemplos: Glicerina, Ácido Hialurónico, Xilitol, Fructooligosacáridos, etc.

Oclusivos: son ingredientes hidrofóbicos que crean una barrera impermeable sobre la piel evitando el tráfico indeseado de humedad fuera de esta, aumentando su concentración. Por ejemplo: Petrolato, Parafinal Líquida, Dimeticona, etc.

Relipidizante:con lípidos u otras sustancias hidrófobas con propiedades físicas similares a los componentes naturales del lípido intercelular del estrato córneo y que, por tanto, pueden complementar o reponer la barrera natural: Ceramidas, Colesterol, Glicéridos, Cera de Abejas, Aceites de origen Vegetal, etc.

Como se mencionó antes, otra de las patologías caracterizadas por lesiones exantemáticas de origen no microbiológico es la AD. En la AD, a diferencia de la dermatitis irritativa o la de contacto, si bien su causa exacta no ha sido enteramente dilucidada, el principal mecanismo es la combinación entre 1). factores intrínsecos del paciente y 2). alteraciones en la función epidérmica de barrera. En el caso de lo primero se ha demostrado inflamación cutánea con infiltración de LT en la dermis, principalmente del subtipo Th2, cuya sobre activación es un elemento protagonista en los procesos alérgicos. Por otro lado, lo segundo puede ser atribuido en parte a susceptibilidad de origen genético, por mutaciones en el gen de la filagrina (FLG)¹¹ y además se ha postulado que la piel eccematosa presenta disminución en su contenido de lípidos y, por lo tanto, tiene una capacidad limitada para la retención de agua¹².Todas estas alteraciones cualitativas y cuantitativas conducen a una marcada deshidratación de la piel, manifiesta desde el punto de vista clínico con síntomas como prurito y rascado, lo que a su vez se evidencia en el examen físico con las lesiones cutáneas características de la AD¹². La piel bien hidratada desprende los corneocitos de forma individual, mientras que la piel con tendencia a la sequedad y con las alteraciones de la descamación asociadas desprende escamas compuestas por cúmulos de corneocitos parcialmente entrecruzados⁴.

La consejería y educación a los padres sobre el cuidado de la piel de sus niños con AD resultan esenciales para lograr buenos resultados en el manejo⁸, ya que son patologías que típicamente se asocian a grados variables de estrés y ansiedad tanto para el paciente como para su familia. En este sentido para estos pacientes se recomienda frecuentemente el uso extensivo de emolientes como parte de las rutinas de cuidado diaria de la piel. Además, se debe evitar el contacto con cualquier factor desencadenante que podrían exacerbar las manifestaciones patológicas dérmicas, como baños calientes frecuentes, exposición a clima frío, uso de detergentes fuertes y productos con fragancias adicionadas. Si bien el ajuste de los productos de cuidado de la piel está recomendado en pacientes con AD, aumentando las medidas emolientes⁴, cuando se observan rebrotes intensos de las lesiones en los niños, se ha demostrado que éstos pueden ser insuficiente para el manejo de los casos. Por este motivo se suele recomendar la administración tópica de corticoides en estas situaciones⁸.

* Estudio a HCP realizado por IQVIA. Abril 2019

** Aplica para productos JOHNSON’S® seleccionados; de acuerdo con ISO16128, incluye el agua

Rutina para el Recién Nacido JOHNSON’S^®

• Paso 1: Para fortalecer el vínculo con el bebé realicé un baño tibio acompañado de Baño Líquido JOHNSON’S^® Recién Nacido, su composición suave permite que el líquido se convierta rápidamente en una espuma aterciopelada, fácil de enjuagar y que no deja residuos en la piel.

• Paso 2: Para estimular el sistema inmune, el flujo linfático y la relajación muscular¹³ masajee la piel haciendo movimientos suaves con Crema Líquida JOHNSON’S^® Recién Nacido, su fórmula hidratante a base de agua está hecha con algodón natural para una piel humectada.

Adicional el correcto desarrollo de las rutinas, pueden actuar como factor preventivo para alteraciones en la piel durante la infancia^5,6. Para cuidar la piel de los bebés sugiera la rutina de 2 pasos con Baño Líquido JOHNSON’S^® Recién Nacido y la Crema Líquida JOHNSON’S^® Recién Nacido.

Rutina de 2 pasos JOHNSON’S^®

• Paso 1: Para limpiar el cuerpo, utilice una pequeña cantidad de Baño Líquido JOHNSON’S^® de la cabeza a los pies, espárzalo con su mano en todas las zonas, para remover hasta el 99.9% de las bacterias*, además contiene glicerina que, junto con otros ingredientes de la formulación, ayuda a hidratar y proteger la piel de la resequedad.

  * Sin acción terapéutica. Estudio realizado con la bacteria Escherichia Coli, comúnmente encontrada en la piel y que puede causar enfermedades

• Paso 2: Para estimular el sistema inmune, el flujo linfático y la relajación muscular¹³ masajee la piel haciendo movimientos suaves con Crema Líquida JOHNSON’S^® Recién Nacido, su fórmula hidratante a base de agua está hecha con algodón natural para una piel humectada.

  Material exclusivo para profesionales de la salud. Prohibida su reproducción

* Estudio a HCP realizado por IQVIA. Abril 2019

** Aplica para productos JOHNSON’S® seleccionados; de acuerdo con ISO16128, incluye el agua